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我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：-02.专题最后更新日期：-07-25.ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.该主题有一个新的英
引言治疗直肠、肛门、宫颈、子宫、前列腺、膀胱和睾丸的癌症后可能出现低位肠道放射性损伤，直肠和乙状结肠最常受累。
本专题将总结放射性直肠炎的临床特征、诊断和治疗。放疗对食管、胃、小肠和大肠、肛门及肝脏的不良影响将单独讨论。(参见“放疗的消化道毒性”和“慢性放射性肠炎的诊断及处理”)
定义
●放射性直肠病指的是放射引起直肠上皮损伤伴有轻度炎症或无炎症。“放射性直肠炎”这一术语有些误导性，因为它错误地暗示了直肠慢性炎症性疾病。然而，因为“放射性直肠炎”仍在广泛使用，本专题仍将使用这一术语。
根据症状相对于放疗出现的时间，放射性直肠炎可以分为以下两类：
●急性放射性直肠炎，在放疗期间或之后6周内发生。
●慢性放射性直肠炎，发病较晚。首发症状一般出现在放射暴露后9-14个月，但也可发生于放射暴露后长达30年中的任何时间[1-3]。
流行病学和危险因素因为对放射性直肠炎的定义和报道存在差异，所以目前并无放射性直肠炎发病率的可靠估计。然而，据估计，在仅接受近距离治疗的患者中放射性直肠炎的发病率为8%-13%，而在接受近距离治疗与其他方法联合应用的患者中发病率可高达21%[4]。据报道，慢性放射性直肠炎的发病率为2%-20%[5]。
放射性直肠炎的危险因素包括放射剂量、暴露面积和放射线照射方式。放射剂量小于45Gy时极少出现长期的放疗副作用。相比之下，剂量介于45-70Gy会导致更多并发症，剂量高于70Gy会导致显著和长期的辐射周围区域损伤[6,7]。
放射线的照射方式是发生放射性直肠炎风险的重要预测因素。外照射放疗一般通过直线加速器照射，与通过放射性植入物进行照射的近距离治疗相比，前者导致周围器官的放射性暴露显著增加。一些新兴的外照射方法，包括三维适形放疗、调强放疗，以及使用重粒子(包括质子和中子)的放疗，可能降低放射性毒性的风险。(参见下文‘预防’和“癌症治疗中的放疗技术”，关于‘外照射’一节和“癌症治疗中的放疗技术”，关于‘近距离治疗’一节)
其他潜在危险因素包括：炎症性肠病和HIV/AIDS，它们可能增加黏膜对放射不良反应的易感性[8-10]。
发病机制急性放射性直肠炎由放射暴露引起的直接黏膜损伤所致。慢性放射性直肠炎由闭塞性动脉内膜炎和慢性黏膜缺血引起的进行性上皮萎缩和纤维化导致。放射诱发肠道损伤的发病机制将会单独详细讨论。(参见“放疗的消化道毒性”，关于‘发生机制’一节)
临床表现急性放射性直肠炎的症状包括腹泻、排黏液便、排便紧迫感、里急后重，以及少见情况下出现出血。
慢性放射性直肠炎患者的症状与急性患者相似，但出血往往更严重。此外，患者可能会因狭窄而有排便梗阻的症状，如便秘、直肠疼痛、排便紧迫感，以及罕见情况下因粪便充溢造成失禁。
如果同时发生泌尿生殖道或小肠的损伤，可能出现瘘管、小肠梗阻、小肠细菌过度生长、尿道狭窄和膀胱炎。(参见“直肠阴道瘘和肛门阴道瘘”，关于‘临床表现’一节和“小肠细菌过度生长的临床表现与诊断”，关于‘临床特征’一节和“成人急性复杂性泌尿道感染(包括肾盂肾炎)”，关于‘临床表现’一节和“成人机械性小肠梗阻的流行病学、临床特征和诊断”，关于‘临床表现’一节)
评估对疑似放射性直肠炎患者进行评估，可排除直肠炎的其他病因及恶性肿瘤，确立放射性直肠炎的诊断，以及确定疾病的范围和严重程度。
诊断—放疗期间或之后6周内出现腹泻、排黏液便、排便紧迫感、里急后重或出血的患者，应怀疑为急性放射性直肠炎。盆腔放射暴露后9个月或更长时间出现上述症状的患者，应怀疑其有慢性放射性直肠炎。因为放射性直肠炎的症状没有特异性，所以确诊需要通过病史、实验室检查及内镜下结肠活检(如果情况允许)排除其他引起结肠炎的病因。
病史—获取病史时，应寻找其他结肠炎病因的危险因素。这包括近期到过寄生虫感染(包括阿米巴病)流行地区的旅行史、可能使患者易发生艰难梭菌(Clostridiumdifficile)感染的抗生素近期使用史，以及可引起直肠炎的性传播疾病[如淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae)和单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)感染]病史或危险因素。动脉粥样硬化性疾病或既往缺血性发作提示慢性结肠缺血。还应寻找是否有非甾体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)应用史，因为这些药物(和其他药物)也可能引起结肠炎。对于免疫功能受损的患者，巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)也可引起结肠炎。(参见“成人溃疡性结肠炎的临床表现、诊断和预后”，关于‘鉴别诊断’一节和“非甾体类抗炎药：对远端小肠和结肠的不良作用”和“结肠缺血”)
实验室检查—粪便检查应包括粪便艰难梭菌毒素检测、常规粪便培养[沙门菌属(Salmonella)、志贺菌属(Shigella)、弯曲杆菌属(Campylobacter)和耶尔森菌属(Yersinia)]，以及针对大肠埃希菌(Escherichiacoli)O:H7的特异性检测。还应进行显微镜检以检查是否有虫卵和寄生虫(3个样本)，以及进行贾第虫属粪便抗原检测，特别是患者有危险因素(如，近期到过流行地区旅行)时。
此外，可能需要检测是否有性传播感染，包括沙眼衣原体(C.trachomatis)、淋病奈瑟菌、HSV和梅毒螺旋体(Treponemapallidum)感染，尤其对于男男性行为者或有严重直肠症状(包括排便紧迫感和里急后重)的患者。
(参见“成人和青少年淋病奈瑟菌感染的临床表现及诊断”和“Epidemiology,clinicalmanifestations,anddiagnosisofgenitalherpessimplexvirusinHIV-infectedpatients”和“梅毒的筛查和诊断性试验”)
我们还会进行全血细胞计数、电解质、白蛋白和炎症标志物[红细胞沉降率和C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)]的检测。
内镜检查和活检—放射性直肠炎患者内镜下的表现为非特异性。符合放射损伤的黏膜特征包括黏膜苍白且有脆性以及毛细血管扩张(可为多发性、大面积和匐行性)。这些黏膜改变往往是连续性的而不是跳跃性病变，但可有程度不一[11]。在慢性放射性直肠炎患者中，直肠表现为苍白并且不易扩张，并可能有狭窄、溃疡、瘘管和黏膜出血病灶。
提示放射性直肠炎的组织学表现包括：嗜酸性粒细胞浸润、上皮不典型性、纤维化和毛细血管扩张。尽管黏膜活检不能确诊，但它们能帮助排除引起直肠炎的其他病因(如，感染或炎症性肠病)[12]。有人提出了一个组织学分类系统，但它的作用目前还未确定[13]。(参见“炎症性肠病的内镜诊断”，关于‘在鉴别诊断中的作用’一节)
尽管有研究报道直肠活检后前列腺区域发生瘘管形成，但是这类患者可能本身就存在严重坏死，因此并不清楚是否是活检导致瘘管形成[14]。然而，应根据临床表现和先前盆腔放疗的剂量及分割情况，谨慎地进行直肠活检。如果需要进行活检，应该从后壁和侧壁进针，以避开受照射区域。
影像学检查—如果怀疑患者有放疗诱发的瘘管，应进行MRI检查。对于有梗阻症状的患者，应进行CT以排除恶性肿瘤复发。(参见“直肠阴道瘘和肛门阴道瘘”，关于‘临床表现’一节)
鉴别诊断放射性直肠炎的鉴别诊断包括直肠炎的其他病因，包括感染性结肠炎、炎症性肠病、改道性结肠炎、缺血性结肠炎、慢性移植物抗宿主病、憩室性结肠炎和药物相关性结肠炎。这些疾病可以通过病史、实验室检查和结肠活检(如果条件允许)与放射性直肠炎相鉴别；这些疾病将会单独详细讨论。(参见上文‘评估’和“成人溃疡性结肠炎的临床表现、诊断和预后”，关于‘鉴别诊断’一节)
治疗目前没有大型对照试验评估放射性直肠炎的治疗。因此，治疗经验大部分来自病例报告和小型临床试验[15-22]。
对于急性放射性直肠炎患者的治疗，我们根据需要给予包括补液和止泻剂的支持治疗方案。此外，我们给予丁酸盐灌肠剂，因为该药或许能加快急性放射性直肠炎的康复。虽然急性直肠炎为自限性，但仍有多达20%接受外照射放疗的患者需要短期暂停放疗以改善症状。
慢性放射性直肠炎患者的治疗方案，应该根据症状类型和严重程度及治疗中心的诊治经验来决定(表1)。
出血、直肠疼痛和里急后重—在慢性放射性直肠炎患者中，仅有轻微症状(如，偶尔便血或轻微里急后重)的患者可能不必进行特异性治疗。对于严重里急后重或直肠疼痛的患者，我们采用硫糖铝或糖皮质激素灌肠剂(如，氢化可的松灌肠剂，一次mg，一日2次)治疗。对于严重或持续性出血的患者，我们会尝试硫糖铝灌肠剂治疗，4周内对硫糖铝无反应的患者我们会给予内镜治疗。
短链脂肪酸灌肠剂—短链脂肪酸(short-chainfattyacid,SCFA)是优选的结肠细胞肠内营养素。SCFA丁酸盐灌肠剂可加快急性放射性直肠炎患者的康复[23,24]，但一项随机试验显示，预防性使用丁酸盐灌肠剂并不能降低放射性直肠炎的发病率、严重程度或缩短病程[25]。尽管病例报告提示慢性放射性直肠炎患者可能从SCFA灌肠获益，但一项随机试验显示其并未显著改善患者症状[16,22,26]。
硫糖铝灌肠剂—数项研究显示，局部用硫糖铝治疗有可能改善放射性直肠炎或直肠乙状结肠炎的症状[15,27-32]。使用硫糖铝的原理是基于其对上皮微血管损伤有益[33,34]。
一项随机试验纳入了37例放射诱发直肠乙状结肠炎的患者，将其分配至口服柳氮磺吡啶(3g/d)加泼尼松龙灌肠组(一次20mg，一日2次)或硫糖铝灌肠组(一次2g，一日2次)，疗程均为4周[15]。研究结束时，观察到两组患者均有临床改善。尽管两组间内镜下观察的反应没有差异，但与口服柳氮磺吡啶加泼尼松龙灌肠组相比，硫糖铝灌肠剂组的临床反应更好。患者对硫糖铝灌肠剂的耐受性也更好。
停用硫糖铝后，出血缓解可能持续。一项前瞻性研究纳入26例中度至重度放射性直肠乙状结肠炎患者，使用硫糖铝灌肠剂(10%混悬液，一次20mL，一日2次)治疗这些患者，直到出血停止或确认治疗失败[27]。该研究观察到，4周时77%的患者出血严重程度降低，而16周时92%的患者出血严重程度降低。中位随访期为停止出血后46个月(范围在5-73个月)时，17例(71%)患者没有进一步出血，但7例(22%)患者出血复发。尚需进一步研究来证实这些结果。
内镜治疗—氩气刀(argonplasmacoagulation,APC)是减少慢性放射性直肠炎短期症状(6周)的有效方法[22]。各种其他内镜下治疗方法也用于治疗放射性结肠炎。然而，评估这些内镜治疗有效性的研究存在显著异质性，并且很少有研究直接比较各种方法。
由于放疗后6个月至2年期间有直肠尿道瘘的潜在风险，所以所有的内镜治疗应在与泌尿系放射肿瘤医生协调下完成[14]。避免或尽量减少对直肠远端2cm的治疗有可能减少术后增加的里急后重和大便失禁。
●氩气刀–氩气刀通过电离气体将高频能量传导到组织。
数项病例系列研究表明了氩气刀的有效性[35-39]。一项说明性报告纳入28例经内科治疗后仍存在持续性出血的患者[35]。大部分患者经过中位数为2.9次(范围为1-8次)氩气刀治疗后，出血和贫血得到改善。每次治疗时将所有可见病灶都作为目标，治疗间期设定为4周(以使组织有时间愈合)(图片1)。血红蛋白平均上升1.2g/dL，而在出现贫血的患者中平均上升1.9g/dL。一些患者出现术后直肠疼痛和痛性痉挛，但没有发生严重的并发症。其他报道已证实氩气刀可控制出血，甚至在其他方法治疗失败后也有效[36,37]。需要特别小心，以避免太靠近直肠齿状线进行喷射。
美沙拉秦栓剂和/或糖皮质激素灌肠剂常用于帮助治疗氩气刀相关的直肠溃疡[40]。为了尽量减小因可燃性气体在结肠内积聚引起肠道气体爆炸和肠道穿孔的风险，在使用氩气刀之前应该进行充分的肠道灌洗[41]。氩气刀在治疗其他胃肠道出血性病灶中的应用，将会单独详细讨论。(参见“氩气刀在消化道出血治疗中的应用”)
●激光–氩气和Nd:YAG激光已被用于凝固胃肠道各处的出血性扩张血管[42-46]。一项纳入4项研究(包括65例接受Nd:YAG激光治疗的患者)的系统评价发现，78%(范围为58%-87%)患者的症状得到改善[43]。然而，Nd:YAG激光治疗价格昂贵且尚未普及。
●冷冻消融术–尚需对照试验确定冷冻消融术治疗放射性直肠炎的安全性和有效性[47]。在一项初步研究中，10例放射性直肠炎患者中有7例对冷冻消融术治疗有反应，该疗法降低了直肠毛细血管扩张的密度并改善了放射性直肠炎症状的严重程度。但也发现1例气体过度膨胀导致盲肠穿孔的并发症。
●双极电凝术和热探头–双极电凝术(bipolarelectrocoagulation,BiCap)和热探头与激光治疗相比，具有几个优点。前者所致的组织损伤较少，允许切线方向进行烧灼，并且所需的设备广泛普及且价格相对低廉。然而，目前还不清楚对于治疗慢性放射性结肠炎，BiCap和热探头与其他方式相比是否更加有效。一项研究对BiCap和热探头进行了评估，该研究纳入21例辐射引起的损伤导致慢性复发性便血与贫血的患者，随访12个月[17]。根据需要采用BiCap或热探头治疗患者。与先前12个月的内科治疗相比，采用这些治疗后患者的严重出血显著减少(分别为75%vs33%和67%vs11%)。两组患者均出现出血发生率减少和血细胞比容增加。两组中均没有发生严重的并发症。
●射频消融术–病例报道显示，射频消融术(radiofrequencyablation,RFA)已被用于治疗氩气刀难治性放射性直肠炎[48]。RFA相比其他方法的优势在于覆盖的表面更广，以及损伤深度一致且较浅(1mm)，这使RFA成为放射性直肠炎的理想疗法。然而，还需要其他研究来评估RFA的远期疗效及其在放射性直肠炎治疗中的作用。
●福尔马林–福尔马林能引起接触到的组织发生凝固性坏死，这是它用于有显著出血症状的放射性直肠炎患者的依据[49-58]。虽然患者普遍可以很好耐受福尔马林治疗，且一些研究报道它对症状有改善作用，但氩气刀治疗放射性直肠炎可能比福尔马林治疗更有效，而且目前也缺乏足够证据来支持使用福尔马林治疗[22]。另外，也有严重并发症的报道，包括出现瘘管(需要结肠造口术)和肠坏死(需要肠切除术)[52]。福尔马林直接接触齿状线下1.5厘米的肛管上皮(anoderm)会非常刺激皮肤，应避免这样的操作。在福尔马林已停留一段时间(5-10分钟)后，在内镜下用生理盐水冲洗出残留的福尔马林以减少对肛门和皮肤刺激，这可能是明智的做法。此步骤应在操作即将结束前进行。有以下几种给予福尔马林的方法：
?一项纳入33例患者的病例系列研究中，其中23例患者需要使用1次福尔马林，10例患者由于持续性出血需要使用2次[53]。认为23例(70%)患者的治疗有效，其中13例出血完全停止，而10例仅有轻微出血。6例患者治疗后发生肛门或直肠狭窄，5例患者大便失禁加重，另外有4例患者发生大便失禁。该研究作者得出结论认为应用福尔马林有效，但并发症不容忽视。很多发生并发症的患者之前接受过肛门癌的治疗(6例出现狭窄的患者中的4例，以及全部5例大便失禁加重的患者，都接受过肛门癌的治疗)，这可能可以解释与其他病例系列研究相比该研究中并发症发病率较高的原因。
?另一项纳入20例患者的回顾性研究中，改变了上述研究中给予福尔马林的技术，即在患者非镇静状态下，经可屈性乙状结肠镜将20mL的5%福尔马林溶液缓慢注入直肠[59]。20例患者中有13例(65%)经过1次治疗后出血得到有效控制，而4例患者接受2次治疗后有效。平均随访时间为23个月。没有发生严重的并发症，但该研究样本量小。
?另一项病例系列研究纳入例患者，对这些患者的治疗方式是用16英寸长的棉签，蘸取10%的缓冲福尔马林溶液直接涂在受累区域[57]。治疗是在诊室中通过直肠镜进行。总体而言，93%的患者在经过平均3.5次治疗(每2-4周1次)后出血停止。3例患者主诉有肛门疼痛，1例在接受治疗后主诉头晕。
手术—手术治疗应该仅用于有顽固性症状(如狭窄、疼痛、出血、穿孔或瘘管)的患者。受辐射组织的吻合口破裂是手术的一个潜在并发症[60]。手术也可能因为存在粘连而有更高的技术要求，并且手术有发生并发症(15%-80%)和死亡(3%-9%)的高风险[3,61-63]。一项研究纳入48例因为严重难治性放疗并发症初始治疗失败而转诊的患者，有瘘管的患者通常需要手术治疗，有严重放射性肠炎伴远端结肠狭窄的患者更可能需要永久性改道手术[64]。对于有严重顽固性出血的患者，仅采用转流袢式结肠造口术(divertingloopcolostomy)很少能控制出血，对于这种病例，直肠切除术可能是唯一的选择。在这种情况下，构建一个回盲部储袋有良好的功能结局[65]。
其他疗法—一些其他疗法已在放射性直肠炎患者中进行了评估。然而，支持使用这些疗法的证据有限[22]。
●高压氧–高压氧(hyperbaricoxygen,HBO)治疗价格昂贵且并未广泛普及，因此，在专门进行此疗法的治疗中心以外，应用高压氧治疗慢性放射性直肠炎是不切实际的。观察性研究和一项随机对照试验发现，高压氧治疗与放射性直肠炎患者的结局改善有关[66-70]。然而，这些研究存在方法学局限性。例如，一项随机试验纳入例难治性放射性直肠炎患者，将这些患者分配至高压氧治疗组或者假治疗组[67]。结果发现，干预组与假治疗对照组相比，前者的临床反应率显著更高(89%vs63%)。此外，干预组患者的症状改善伴随着对其他治疗的需求下降。然而，这项研究可能有两个局限性：一是大量受试者在分组后退出，二是盲法情况不明确。高压氧治疗的作用机制、技术及其相关并发症，将会单独详细讨论。(参见“高压氧治疗”)
●激素疗法–有限的数据支持对慢性放射性直肠炎患者采用雌激素(加或不加黄体酮)治疗[71]。然而，常常观察到血管发育异常患者在治疗期间出现激素治疗的副作用，并且对治疗有效性的报道并不一致。(参见“胃肠道血管发育异常”)
●抗氧化剂–氧化损伤在慢性放射性直肠炎中的可能作用为抗氧化剂的研究提供了理论基础，但在推荐使用抗氧化治疗前还需要进行对照试验[72,73]。一项小型非对照研究纳入10例患者，发现以维生素E(一次U，一日3次)加维生素C(一次mg，一日3次)治疗后，腹泻和排便紧迫感得到改善[72]。但该研究的脱落率高，采用的研究终点相对主观，并且缺乏对照组，所以难以得出任何结论。
一项初步随机试验表明了维生素A有潜在作用，该试验将18例放射性直肠炎患者分至口服维生素A棕榈酸酯组或安慰剂组，治疗90日[74]。结果发现，维生素A棕榈酸酯组的患者与安慰剂组的患者相比，前者明显更可能出现治疗反应(70%vs22%)。此外，5例最初接受安慰剂治疗无反应的患者后来使用维生素A棕榈酸酯治疗出现反应。还需要更大型的研究来验证这些结果。
5-对氨基水杨酸–5-对氨基水杨酸(5-aminosalicylicacid,5-ASA)灌肠剂对于慢性放射性直肠炎患者的作用尚不明确。尽管一些报告和个案经验表明，柳氮磺吡啶和氨基水杨酸盐有可能成功治疗慢性放射性直肠炎，但其他病例系列研究的结果却与之不一致[75,76]。一项对照试验比较了硫糖铝灌肠剂治疗与直肠泼尼松龙灌肠剂联合口服柳氮磺吡啶治疗，结果发现联合治疗改善了症状[15]。然而，与口服柳氮磺吡啶联合泼尼松龙灌肠剂相比，硫糖铝灌肠剂的临床反应更好。患者对硫糖铝灌肠剂的耐受性也更好。(参见上文‘硫糖铝灌肠剂’)
●甲硝唑–对单用糖皮质激素灌肠剂的有效性并未进行充分研究，并且局部用类固醇治疗的临床经验也令人失望。然而，研究表明甲硝唑可能与类固醇在慢性直肠炎症状治疗中有协同作用。一项纳入60例直肠出血和腹泻患者的研究评估了甲硝唑的有效性，该研究将患者随机分配至美沙拉秦和倍他米松灌肠剂加甲硝唑(口服，一次mg，一日3次)治疗组或不加甲硝唑治疗组[20]。结果发现在4周、3个月和12个月时，甲硝唑组直肠出血和黏膜溃疡的发生率较低。甲硝唑组患者的腹泻和水肿也减少。
●木聚硫酯–木聚硫酯是一种低分子量肝素样化合物，具有抗凝和纤维蛋白溶解作用。一项Ⅰ/Ⅱ期初步研究表明它有益处，但一项Ⅲ期临床试验发现它并不能改善辐射引起的症状[77,78]。
梗阻性症状
粪便软化剂—粪便软化剂可能对狭窄相关的轻度梗阻性症状有帮助。(参见“成人慢性便秘的治疗”，关于‘表面活性剂’一节)
扩张—对于粪便软化剂治疗无效的狭窄所致梗阻性症状，如果狭窄段较短，则球囊扩张或Savary-Gilliard扩张治疗可有成效[79]。狭窄段长或成角的患者发生穿孔的风险增加。这类患者的梗阻如果临床症状显著，则可能需要手术治疗。
病程高达20%的急性放射性直肠炎患者的症状很严重，导致必须暂停放疗。急性放射性损伤通常在停止放疗后会消退，但是有些患者报告有存在至少1年的持续性症状[1,80,81]。
急性放射性直肠炎可能增加罹患慢性放射性直肠炎的风险[21,82]。此外，急性放射性直肠炎患者在放疗结束后4周出现粪便钙卫蛋白和粪便乳铁蛋白水平升高，则可能预示着将进展为慢性直肠炎[83,84]。
慢性放射性直肠炎患者的预后取决于疾病的严重程度。例如，一项病例系列研究发现，最初仅有轻度直肠出血的患者中，35%在6个月内出血会自行消失[2]。相反，症状更严重的患者预后可能没有这样良好，并且在高达30%的患者中，症状会引起健康相关生活质量的显著下降[85-88]。
腹部放疗引起放射性直肠炎的患者发生继发性恶性肿瘤的风险增加，其中大部分是结直肠癌[89-91]。盆腔放疗对癌症风险的影响，以及接受腹部放疗患者的结直肠癌筛查指南，将会单独详细讨论。(参见“癌症治疗中的放疗技术”，关于‘放疗的副作用’一节和“结直肠癌的流行病学、危险因素和保护因素”，关于‘其他危险因素’一节)
预防预防放射性直肠炎的主要方法是采用现代的适形放疗技术(例如，调强放疗和图像引导放疗)，这些技术可将直肠的辐射剂量控制在最小，同时将治疗肿瘤的剂量最大化。
使用辅助内科治疗(例如，氨磷汀)来预防放射性直肠炎的尝试仅取得了极小的作用，目前未广泛应用。也已经评估了硫糖铝预防急性放射性损伤的作用。然而，安慰剂对照Ⅲ期临床试验显示，局部用或口服硫糖铝都没有获益[82,92]。(参见“局限性前列腺癌的外照射”，关于‘外照射技术’一节)
总结与推荐
●放射性直肠病(或直肠炎)指的是辐射引起直肠上皮损伤伴轻度炎症或无炎症。急性放射性直肠炎在放疗期间或之后6周内发生。慢性放射性直肠炎发病较晚。首发症状常出现在放射暴露后9-14个月，但也可发生于放射暴露后长达30年中的任何时间。(参见上文‘定义’)
●急性放射性直肠炎由放射暴露直接损伤黏膜所致。慢性放射性直肠炎由闭塞性动脉内膜炎和慢性黏膜缺血引起的进行性上皮萎缩和纤维化所致。放射性直肠炎的危险因素包括放射剂量、暴露面积和放射线照射方式。(参见上文‘流行病学和危险因素’和‘发病机制’)
●急性放射性直肠炎的症状包括腹泻、排黏液便、排便紧迫感、里急后重，以及少见情况下发生的出血。慢性放射性直肠炎患者的症状与急性患者相似，但前者的出血往往更加严重。此外，患者可能会因狭窄而有排便梗阻的症状，尤其是便秘、直肠疼痛、排便紧迫感和罕见情况下因粪便充溢造成失禁。(参见上文‘临床表现’)
接受放疗期间或之后6周内出现腹泻、排黏液便、排便紧迫感、里急后重或出血的患者，应怀疑有急性放射性直肠炎。对于盆腔放射暴露后9个月或更长时间出现上述临床特征的患者，应怀疑有慢性放射性直肠炎。因为放射性直肠炎的临床特征没有特异性，所以确诊还需要通过病史、实验室检查、内镜检查及直肠活检(如果情况允许)来排除其他引起结肠炎的病因。
直肠活检应根据先前的盆腔放疗剂量及分割情况，并请放射肿瘤医生会诊后，谨慎进行。如果要进行活检，应该从后壁和侧壁进针，避开受照射区域。(参见上文‘评估’)
●急性放射性直肠炎患者的治疗方法为支持治疗(如，按需补液和应用止泻剂)。丁酸盐灌肠剂有可能加快急性放射性直肠炎的康复。(参见上文‘治疗’)
●对于慢性放射性直肠炎患者，治疗方案的选择应该根据症状类型和严重程度，以及治疗中心的经验。仅有轻微症状(如偶尔便血或轻微里急后重)的患者，可能不需要特异性治疗。(参见上文‘病程’)
●对于慢性放射性直肠炎导致持续或严重出血的患者，我们建议首先尝试采用硫糖铝灌肠剂(10%硫糖铝混悬液，一次20mL，一日2次)(Grade2C)。对于持续4周硫糖铝治疗后无反应的患者，我们建议尝试内镜下氩气刀(APC)治疗(Grade2C)。在前列腺坏死的情况下，积极的内镜治疗可能增加瘘管形成的风险。因此，内镜治疗的时机应与泌尿系放射肿瘤医生协调确定。(参见上文‘出血、直肠疼痛和里急后重’)
●对于有里急后重或直肠疼痛的患者，我们建议使用硫糖铝或糖皮质激素灌肠剂(Grade2C)。虽然临床实践中仍在使用5-对氨基水杨酸(5-ASA)或柳氮磺吡啶，但支持它们在这种情况下有益处的证据有限。(参见上文‘出血、直肠疼痛和里急后重’和‘硫糖铝灌肠剂’)
●对于有狭窄相关的轻度梗阻性症状的患者，我们建议使用粪便软化剂(Grade2C)。对于使用了粪便软化剂仍有症状并且狭窄明显的患者，如果狭窄节段短，我们建议采用球囊扩张或Savary-Gilliard扩张(Grade2C)。狭窄节段长或成角的患者发生穿孔的风险增加。这类患者可能需要手术治疗。(参见上文‘梗阻性症状’和‘手术’)
致谢我们沉痛悼念于年10月去世的本专题作者TimothyNostrant,MD，感谢Dr.Nostrant为本专题所做的贡献。
参考文献SchultheissTE,LeeWR,HuntMA,etal.LateGIandGU转载请注明：http://www.kenteecseating.com/zcyywzl/5560.html
