经直肠前列腺超声检查

前列腺疾病（如前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等）是男性泌尿生殖系统常见疾病，临床主要表现为尿频、尿急、尿痛、尿不尽等症状，尤其是40岁以后,慢性前列腺炎、良性前列腺增生发病率有显著提高，因此前列腺的检查也普遍起来。针对前列腺的超声检查,主要有经腹部和经直肠两种，经直肠前列腺超声是近年出现的一种新的检查技术。前列腺解剖位置较深，位于耻骨联合后、直肠前、尿生殖隔之上，常规经腹部超声检查，影响图像质量的因素较多，检查前需充盈膀胱，如果患者膀胱充盈欠佳或肥胖，则图像质量差，影响诊断结果的准确性。经直肠超声检查与经腹部超声检查相比，主要具备以下优点：

1.经直肠超声检查直接将探头伸入直肠，紧贴前列腺进行检查，因此无需充盈膀胱，免去了患者因尿频、尿急而憋不住尿的痛苦，同时也不会受到腹壁脂肪的影响和干扰。

2.经直肠超声检查采用高频腔内探头，分辨率高，与传统经腹部超声相比，它能更准确地测量前列腺的大小，更清楚地显示前列腺的内部结构及其与周边脏器的关系。对于前列腺炎，可以发现其实质的不均质改变及其内部小的钙化灶；对于前列腺增生，可以清晰的显示其外形的改变及向膀胱凸起的程度；对于前列腺癌，可以判断其邻近脏器是否受累。

3.如怀疑占位，在经直肠前列腺超声引导下，可以进行前列腺穿刺活检，对疾病进行确诊。

端扫式直肠内探头，嘱患者适度膀胱充盈，屈髋屈膝左侧卧位，探头表面涂适量耦合剂套以安全套，外涂润滑剂，嘱患者深呼吸将探头缓慢插入直肠。调节探头深度并旋转探头以多方位观察前列腺。测量前列腺体积、内腺体积；观察前列腺形态、边界、内部回声，有无结节、结石及囊变。随后行彩色多普勒成像（CDFI）观察前列腺内血流情况。

临床医生也越来越认可经直肠检查较经腹检查准确、敏感性高，对于有临床症状、怀疑前列腺疾病的患者，如无肛门近期出血、感染、严重心脑疾病等禁忌，他们更愿意为患者选择经直肠超声检查前列腺。在我院每年行经直肠前列腺超声检查的患者超过例，在这些患者中，近1/5－1/4患者为20－35岁青年人，他们的超声表现多为前列腺炎或者精囊炎改变；大部分患者都是中老年人，他们的超声表现多为前列腺增生及前列腺结节改变。而这些结果基本都符合临床的诊断并且更直观的显示出疾病的进程状态，很好的服务于临床。

近几年，经直肠前列腺超声在前列腺疾病的诊断中发挥着重要的作用，越来越多的临床医生非常信赖它，它成为辅助临床诊断的好帮手，协助临床早期发现前列腺肿瘤并可以通过它可以对前列腺行微创穿刺活检。虽医院开展此项检查，但在未来的几年里，经直肠超声检查医院应用和发展起来，更多的应用于前列腺疾病的治疗中。

超声引导下前列腺穿刺活检

前列腺穿刺活检是术前诊断前列腺癌的金标准，前列腺穿刺活检的引导方法有DRE指导下经直肠穿刺活检和影像技术引导前列腺穿刺活检，前者亦称为盲穿法，目前在有影像技术引导穿刺活检的单位已废弃不用。引导前列腺穿刺活检的影像技术主要有超声、MRI及MRI和超声融积成像等方法，其中超声引导法实时性强且不需任何复杂的附加装置以及特殊针具而成为目前临床最常用的前列腺穿刺引导方法。超声引导方法又有经直肠超声和经会阴超声引导法之分，经会阴超声引导方法由于其图像质量差，除各种原因无法行经直肠超声检查者外已不用此法作穿刺引导。经直肠超声引导按其穿刺路径不同分为经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检，这二种穿刺活检方法因其穿刺准确性和安全性高而成为目前临床最常用的前列腺穿刺活检法，本节内容主要介绍这二种穿刺活检方法。

一、适应症和禁忌症

（一）适应症

（１）血清前列腺特异抗原（PSA）升高不能用其他理由解释者。

（２）临床直肠指检扪及硬结，疑为前列腺癌者。

（３）影像学检查发现可疑病灶。

（４）确定前列腺癌的分级，作为采用合适治疗方法的依据。

（５）前列腺癌非前列腺根治术治疗效果评估。

（二）禁忌症

（１）出血倾向疾病。

（２）局部急性感染。

（３）糖尿病应由内科控制后才可施行。

（４）肛门闭锁、肛门狭窄或有严重痔疮者。

（５）其他严重肝、肾、心血管疾病。

二、针具和器械

（一）探头：经直肠穿刺应用经直肠端射式探头；经会阴穿刺则用经直肠线阵探头或经直肠双平面探头。

（二）针具：18G或16GTru-cut针

Sure-cut针

自动活检枪

（三）其他器械　准备一个专用前列腺穿刺活检包，内含5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸注射用水用于冲洗穿刺针，消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾一条，消毒标本滤纸数条。

三、术前准备

术前数天应停服抗凝药物。

经直肠穿刺活检者，穿刺前一天应进行肠道准备，进行清洁灌肠或口服番泻叶，清洁肠道。术前一天，口服抗菌素，抗菌素可用甲硝唑0.2～0.4g，日服3次加盐酸环丙沙星胶囊0.25g，日服2次，或服其他高效广谱抗菌素。

经会阴穿刺活检者，不必灌肠，也不必服用泻剂，只要术前排清大便。术前不必服用抗菌素，术后服或不服抗菌素均可。

四、方法和步骤

（一）前列腺穿刺活检的穿刺点的定位：前列腺穿刺活检的定位方法很多。目前比较通行的方法为6点穿刺法和8点穿刺法。前者是在PSA升高，而直肠指检和声像图阴性，穿刺没有目标时施行，即在前列腺左右两边的底部、中部和尖部各穿刺一针；后者是PSA升高，直肠指检和/或声像图发现结节。穿刺时，在6点的基础上，再在结节部增加2点穿刺。如果第一次穿刺未发现癌灶，而PSA持续上升，则主张更全面地作穿刺，即所谓11点穿刺法，在6点法的基础上，增加左前角、右前角、左右移行区和中央区5点。Hodge等()采用改良的系统扇形穿刺活检法。

有些作者主张：在没有可疑目标时，作6点穿刺；当经检查，发现可疑癌灶时，则在该处穿刺2针，再在其他部位的不同点穿刺3～4针，不一定按8点穿刺法进行，也得到很好的效果。笔者穿刺目标的定位是根据以下情况决定：二维声像图和/或彩色血流图发现癌灶或可疑癌灶，如果与直肠指诊扪及的硬结部位一致，当然是首先选择穿刺的目标；如果两者不相符合，则对两处都要进行穿刺活检；如若PSA4ng／ml，而不能用其他原因解释者，则作多点穿刺(3～6点)。穿刺部位首先考虑前列腺癌好发的周缘区，同时覆盖移行区和中央区，但对超声观察清楚的部位(包括大小、形态、内部结构和血流均无异常区域)，可免活检。这样可抓住重点，减少漏诊，同时减少不必要的穿刺。对周缘区的穿刺，宜在距边缘5～8mm范围处进行。

（二）超声引导下前列腺穿刺活检穿刺步骤：超声引导下前列腺穿刺活检有经直肠穿刺法和经会阴穿刺法两种。前者在端射式直肠探头引导下进行(配有专用穿刺架)；后者在线阵式(或双平面)直肠探头引导下进行(不必配穿刺架)。用径向扫查直肠探头引导穿刺的方法，因定位准确度不够，现已无人采用。

1.经直肠穿刺法在侧卧位或膝胸位，先作直肠指检，除对前列腺检查外，还需确保直肠内无粪便，否则嘱排便后再作穿刺活检。肛门周围用5％聚维酮碘溶液消毒，不需麻醉。端射式直肠探头套上灭菌树胶套(避孕套)，装上灭菌的穿刺附加器(穿刺架)，在探头表面涂灭菌的石蜡油或其他已灭菌的水剂润滑剂。轻轻将探头放入肛门，对前列腺、精囊由上而下作全面检查。找到目标后，调整探头方位，把待穿刺目标在超声仪屏幕上与穿刺引导线重合，再调整穿刺进针深度，打开自动活检枪保险，按动引发钮，穿刺针自动弹向靶组织，切割立即完成，即可退针。穿刺针用与自动枪相配的已消毒的一次性18G(或16G)Trucut针，针长px。穿刺得到的条状组织标本，放入4％甲醛溶液中送病理检验。多点穿刺所得到标本，必须编号，分别放入盛器，并注明病人姓名和穿刺部位，以免弄错。

2.经会阴穿刺活检法患者取截石位，如在普通诊察床上进行穿刺，应垫高臀部，托起阴囊，用胶布固定。先作直肠指检，了解前列腺及直肠情况。会阴部皮肤用5％聚维酮碘溶液常规消毒，用线阵(或双平面)直肠探头(5.0～7.5MHz)按常规放入肛门，显示前列腺，转动探头，找到待穿刺目标，测量待穿刺靶组织距探头表面距离。然后用18G或16GTrucut针(配自动枪)，在2％利多卡因局麻下作会阴穿刺。穿刺针必须与棒杆状探头保持平行，进针部位根据上述测得的距离和探头旋转的角度决定，务必使穿刺针与待穿刺目标能同时在屏幕上清晰显示。经会阴穿刺不必用穿刺架。经会阴穿刺能看到穿刺针进入前列腺的全过程。手动法在穿刺针接近目标处按常规穿刺步骤进行；自动活检枪在接近病灶处打开保险钮，按动引发钮，穿刺针的针芯和针鞘先后自动弹射向靶组织，切割立即完成，即可退针。穿刺得到的条状组织处理办法同经直肠穿刺法。拔针后，穿刺部敷以纱布，即可自行回家。

3.注意事项

（１）穿刺应避开尿道。尿道位于正中线。尿道周围组织为低回声，且沿尿道两侧有纵向的彩色血流见到，容易识别。球部尿道在膜部尿道以下，走行向前方。经会阴穿刺如果进针点在膜部尿道前方者，应从正中线两侧进入前列腺，以免损伤球部尿道。穿刺损伤球部尿道时，会引起尿道口滴血，此时应对会阴部作适度压迫，出血即止。

（２）穿刺深度切勿到达膀胱，以免损伤膀胱。自动活检枪弹射深度有55.01px和37.5px两种，一般为55.01px。弹射点与膀胱的距离必须大于弹射深度。

（３）穿刺达到精囊者，出现血精和血尿的机会较多，如无必要，应避免损伤精囊。

五、穿刺后注意事项

经直肠穿刺活检后，嘱患者在8小时内多饮水，继续口服抗菌素2天，注意大、小便颜色。一旦出现发热寒战等症状，立即告诉医生，争取积极处理。

经会阴穿刺活检，术后不需特别注意，偶有尿道口滴血，在会阴部稍加压迫即可。

六、前列腺经直肠穿刺活检与经会阴穿刺活检优缺点的比较

（一）经直肠穿刺活检法优点：①操作快捷；②定位准确；③一个人可以完成；④不需要麻醉。不足之处：①需要肠道准备；②有发烧、寒战、尿路感染、便血和血尿等并发症。

（二）经会阴穿刺活检法优点：①不需肠道准备(包括灌肠或服泻剂，穿刺前后抗菌素的服用等)；②穿刺过程中可同时显示穿刺目标(病灶)和整条穿刺针(包括针尖)；③穿刺部位正确，对12.5px结节也能准确命中；④并发症更少，无便血、无发热、无寒战、无尿路感染等并发症，仅少数病人有一过性极少量血尿，偶有尿道口滴血，不需在术后大量饮水。不足之处是：①需局部麻醉；②需2人配合操作；③穿刺时间略长；④需用线阵直肠探头或双平面探头。

总结

前列腺癌是男性生殖系统中发生率最高的恶性肿瘤，95%以上为腺癌，少数为鳞癌、移行细胞癌和肉瘤。多数前列腺癌起源于外腺区，若以Mcneal法区分70%以上起源于周缘区，10%~20%起源于移行区，5%~10%起源于中央区。

前列腺癌的临床分类

前列腺潜伏癌（latentcarcinoma)

前列腺偶发癌(incidentalcarcinoma)

前列腺隐匿癌（occultcarcinoma）

前列腺临床癌（cliniccarcinoma）

检查仪器及应用的模式

经腹部检查探头常用凸阵探头，灵活使用，探头频率(中心频率)为3.5~5MHz；

经直肠检查探头有单平面探头和双平面探头之分，探头频率(中心频率)为6~7.5MHz，以端射式直肠探头使用广泛。双平面探头是纵断面和横断面的组合。目前认为经直肠检查法是前列腺的标准超声检查方法；

经尿道径向扫查探头经尿道探头频率(中心频率)为5~7.5MHz，结构层次分明，但经尿道检查有一定的痛苦，可在经尿道前列腺电切术中应用，以了解残留前列腺厚度；

经会阴检查扫查探头该法一般使用扇形或凸阵探头；

检查方法及注意事项

经腹壁扫查适度充盈膀胱；采取仰卧位；

经直肠扫查排空大便后轻度充盈膀胱；采取侧卧抱膝位或截石位；

经尿道膀胱检查适度充盈膀胱，按照无菌原则类似膀胱镜检操作方式；采取膀胱截石位；

经会阴部扫查适度充盈膀胱；检查时采取膀胱截石位或站立弯腰位；

前列腺的基本断面分为4组，矢状面、横断面、冠状断面和斜冠状断面，每组断面包括了前列腺不同区带的多个断面，可由不同的扫查途径和方法获得，其中冠状切面图是经会阴检查法所特有的声像图。膀胱颈部、前列腺尿道部和精阜是确定这些断面的重要解剖标志。

前列腺癌的超声表现

直接征象强弱不均、高低相间、变形挤压、模糊不整；

间接征象形态失常、不对称、凹凸不平、占位感、后方回声衰减、包膜强回声线连续性显示中断；

向外周侵犯与转移可在精囊、膀胱颈部、直肠、睾丸等处形成明显占位性质肿块图像；前列腺周围淋巴结以及腹股沟、腹膜后淋巴结肿大等；

继发征象膀胱颈部受侵、压迫时可致尿路梗阻，表现为尿潴留、输尿管扩张、肾盂积水等；

彩色多普勒超声检查前列腺癌的血流信号较丰富，在肿瘤周围和内部可见斑点状、短线状，甚至较丰富的彩色血流信号，多呈低速高阻的动脉血流信号；有报道表明经积极治疗后前列腺内血流将明显减少；

前列腺癌的声像图特点

强回声？

低回声？

早器前列腺超声仪器落后，显示前列腺癌是一种强回声的光团。近期很多研究是将超声显象的结果与在超声引导下穿刺活检的结果或与根治性前列腺癌手术标本切片相对照，均表明了多数的前列腺癌是一种低回声表现。前列腺癌低回声程度的不同，很可能依赖于在单位体积内所含的癌细胞密度有关。一般认为，任何一种被怀疑为前列腺癌的局限性病变，都应考虑在直肠内超声引导下做组织学活检或针吸细胞学检查。

前列腺癌的超声表现

强回声、弥漫性病变意味着良性病变；

边界清楚的结节提示良性病变；

清楚且厚的强回声病灶提示良性病变；

强回声光团伴声影诊断为钙化，与良性病变相伴；

囊肿提示良性病变；

质软的、界限不清楚的强回声病变提示恶性肿瘤，虽然良性病变偶尔也可有相同表现；

不规则的包膜边界提示恶性肿瘤；

边界不清楚的病灶提示恶性肿瘤；

临床评估

经直肠超声在前列腺影像学诊断中占有重要地位，其组织分辨力甚至超过CT\MRI；

经直肠超声引导组织学活检更可为临床可疑早期癌患者提供病理诊断和鉴别诊断依据；

经直肠超声检查前列腺癌的敏感性远高于直肠指诊，彩色多普勒上可进一步提高癌的检出率(增加5%~10%)；

经直肠超声有助于前列腺癌的分期，其正确率(65%)高于MRI(56%)和CT(24%)，但对于盆腔淋巴结转移的检出率远不及MRI和CT；

经直肠超声对前列腺癌的敏感性很高，特异性不高，对小于1cm结节检出率较低(53%)

关于新技术开展的后续工作及展望

超声引导下活检枪穿刺活检，组织学病理学检查；

超声引导下I放射性粒子植入；

参考前列腺血供，引入超声微泡造影，考察增强模式、充填方式与前列腺癌的关系；

横向剪切力、弹性成像等新技术的引入将对提高前列腺癌的检出率提供更有力的帮助；

容积导航，影响融合MRI/CT图像，为穿刺活检、粒子植入等介入诊疗提供更为有效的指向和帮助；

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