今天推出的是女性混合痔的外剥内扎手术，疾病并不复杂，但仍有其特点，如合并直肠粘膜松弛、静脉曲张和内括约肌痉挛肥厚，希望通过此例手术展示了解混合痔手术过程中解剖学、微创美容理念，请大家多指正！
患者，女性，32岁
术前诊断：混合痔、陈旧性肛裂
手术方式：混合痔外剥内扎术，内括约肌松解术，直肠粘膜注射术
麻醉：腰麻
术者：张恩华、进修生
术前情况：患者主要症状为便血，便时肛门疼痛，便次增多，排便不尽。肛门外观如下：
既往史：患者有肛裂病史，坐浴后自行愈合，但仍偶有便时疼痛不适。肛门镜下可见陈旧性肛裂已愈合
探查情况：充分麻醉（腰麻）下双指探查见有肛管下端张力带，决定行内括约肌松解术。
探查见粘膜松弛，且患者有相关症状，遂予3、7、11点直肠粘膜柱状注射1:1消痔灵，每点约5ml：
钳夹暴露5点外痔，拟作V形小切口，如下图:
电刀做V形小切口，切开皮肤，沿外括约肌表面层次解剖至齿线水平，切口内可见各解剖层次清楚。
弯钳挑出部分痉挛之内括约肌予以切断，以探查无张力带为原则。
本例患者直接在5点切口做内括约肌松解，无需再另做松解切口，如下：
钳夹相应内痔，如下图：
7号丝线结扎相应内痔，结扎时注意线结落点，以外痔切口呈线形、平整为度：
自肛缘线以下外痔切口3-0薇桥线连续缝合，对合创缘。
观察12点混合痔情况：
钳夹暴露12点赘皮痔，拟作V形小切口，笔者认为，并不是多大的外痔就需要做多大的切口，外痔的切口应以结扎后呈对合呈线状为标准，如下图：
电刀做V形小切口，沿外括约肌皮下部表面层次解剖切除外痔组织，如下图：
钳夹相应内痔，手指在钳夹两侧探查，确保无张力带：
为增加上提效果，内痔钳夹如下图：
前侧赘皮痔处理完毕后的肛门情况，因结扎点的张力作用，两切口之间的静脉曲张更加明显，如下图：
3点拟做线形切口，剥离静脉曲张性外痔，如下图：
静脉曲张以齿线下明显，内痔已做消痔灵注射，故线形切口切至肛缘线水平，齿线以下曲张予以钳夹，按处理内痔方法结扎处理（相当于齿线下线状切口的上端缝合，张力适度，避免术后疼痛），各切口间保留充分皮桥，如下图：
3点与5点切口间保留充分皮桥，如下图：
钳夹暴露7点外痔：
同上处理5点方法剥除7点静脉曲张后钳夹相应内痔，如下图：
10号丝线结扎相应内痔，外痔对合平整、无张力：
7点外痔切口如上行连续缝合，因7点、12点内痔结扎点的张力牵拉，两点之间的外痔静脉曲张更加明显，如下图：
钳夹7、12点之间齿线下至肛缘线区域静脉曲张，肛缘线外做线形减张切口，如下图：
术毕情况，缝合5、7、12点外痔切口，3、9点减压切口开放，如下图：
切除标本情况：
我院肛肠科专家介绍：
医院何玉峰主任医师、学科带头人
广东省中西医结合大肠肛门疾病委员会委员
广东省中医药学会肛肠专业委员会委员
河源市医学会肛肠分会副主任委员
中共党员，大学本科学历，学士学位。从事肛肠外科医疗、教学、科研近20年，先后医院、医院、医院研修学习交流，对于痔病、肛裂、复杂性肛瘘、直肠脱垂、肛周脓肿、肛门湿疹、肛门瘙痒症、急慢性结直肠炎、顽固性便秘等肛肠疾病治疗有独特见解，尤其擅长肛周疾病的微创治疗。能熟练掌握电子结肠镜、胃镜、HCPT肛肠治疗仪、RPH、PPH、TST、结肠水疗仪的操作和治疗。
河源市医院肛肠科住院部二楼
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