沙利度胺治疗难治出血性放射性直肠炎
Thalidomideinrefractoryhaemorrhagicradiationinducedproctitis
CraanenME,vanTriestB,VerheijenRH,etal.
Gut,,55(9):-.
放射性直肠炎是腹部放疗经常继发的一种晚期胃肠道并发症，发病率达到12.5-19%。治疗的方法有，药物治疗，包括：解痉剂、类固醇及Mesalasin；内镜治疗，包括氩离子凝固术（APC）、激光凝固术及使用福尔马林溶液；高压氧治疗；手术治疗。本文报道口服低剂量沙利度胺，成功治愈一例需经常接受输血的难治出血性放射性直肠炎患者。
案例报道
一例78岁的女性患者，连续3个月出现间歇性直肠出血。2年前该患者被确诊为宫颈癌IIIB期。已接受过多种治疗方案，包括化疗（每周给予顺铂40mg/m2，持续6周）和放疗（1.8Gy/F*28F+2次近距离放射治疗）。除了直肠指检发现鲜红血液外，其他体检正常。实验室检测诊断为小细胞低色素性贫血（血红蛋白4.7mmol/L）。结肠镜检查，末梢10-15cm直肠黏膜周缘部分出现异常，非常易碎，伴有轻微出血及多个毛细血管扩张，与放射性直肠炎症状相似。尽管采用一系列的治疗方案，包括外用Mesalazin和/或类固醇灌肠剂、5-氨基水杨酸（口服和之后外用）和几次APC，患者并未长期受益。每2-3周，患者需包装2-3单位的细胞。曾考虑手术治疗，但被拒绝。患者填写知情同意书，开始服用低剂量沙利度胺50-mg/d。三周，最后一次输血后，她的血红蛋白水平维持稳定。目前，三个月未输血，病人生活状态依然保持很好。
该案例说明，出血性放射性直肠炎的治疗非常的困难。由于病情严重，虽有各种治疗方案及被拒绝的手术治疗，还要考虑采取其他的治疗方案。有报道指出，福尔马林治疗能有效减少直肠出血。然而，高达19%的患者出现严重的局部副作用，如疼痛型直肠溃疡、肛门直肠狭窄及肛门失禁。虽然这些并发症可能由放射性直肠炎诱发，但是福尔马林直接影响黏膜血流量，可能会促进这些并发症的发生。我们给予该患者低剂量的沙利度胺，并取得了惊人的疗效。沙利度胺作为一种血管生成抑制剂，通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）而发挥作用。Bauditz等人报道指出，沙利度胺能够终止不同种类的难治性血管发育异常和出血性克罗恩病的出血现象。该疗效的取得，大概是由于沙利度胺治疗期间VEGF水平下调所致。虽然VEGF对放疗诱发黏膜辐射损伤的确切影响仍需阐明，但在该患者的治疗中，沙利度胺治疗和出血中止的时态关系明确表明二者存在因果关系。实验数据显示了VEGF调节的潜在作用，对正常小鼠大脑行放射治疗后，VEGF表达上调。放疗诱发的缺氧可使晚期正常组织永久性损伤，导致进行性闭塞血管炎、胶原沉积和纤维化，表现在局部转化生长因子-β、VEGF及CD31增加，说明缺氧会激活促纤维化和促血管生成通路。
总之，我们的初步研究表明，沙利度胺也许是难治出血性放射性直肠炎的一种有效治疗方案。据我们了解，该研究是首次关于沙利度胺对放射性直肠炎具有潜在疗效的报告。沙利度胺的应用，使得患者避免了手术治疗。需要进行大样本临床研究，来进一步的明确沙利度胺的有效性和不良反应。
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