腹腔镜微创手术是结直肠肿瘤治疗最常见的术式，然而，由于腹腔镜仅能通过视觉，无法进行较小的肠道病变或未侵及浆膜层的病灶的准确定位，故对肿瘤的定位提出了更高的要求和挑战。临床中寻求准确、快速而经济的肠道肿瘤定位方法，是开展腹腔镜下结直肠肿瘤手术的前提条件，也是外科手术方式选择的依据及治疗的关键环节。本文对目前临床上常用的定位方法进行评述。
一、影像定位
1．钡剂造影：
在术前口服一定剂量的钡剂，在影像学的帮助下根据肿瘤病变的影像学改变而定位病灶。该方法定位结直肠肿瘤的敏感度只有48%~90%，对体积较大的肿瘤定位诊断比较准确，而对于病灶小的效果不佳，对于早期病变更是容易漏诊[1]。此外，钡剂往往不易排空，残留钡剂会影响术后肠道功能恢复和吻合口愈合，目前已经较少运用于肠道肿瘤的定位[2]。
2．结肠CT：
肠道CT，特别是高分辨薄层CT在肠道肿瘤检出率约为82%，高于钡剂造影；但与内镜相比，其对直径10mm的病变定位较差[3]。Borda等[4]研究发现，CT定位肠道肿瘤病变的诊断错误率约为10.5%。目前由于结肠镜的普及，单纯结肠CT作为术前肿瘤定位已经较少运用，但对于有结肠镜检查禁忌证的患者而言，结肠CT仍不失为一种经济快速的定位方法。此外，CT对于了解结直肠肿瘤的浸润情况及是否腹腔转移具有不可替代的地位，是结直肠肿瘤术前评估不可或缺的检查。
二、内镜定位
结肠镜是发现肠道肿瘤病变最为常用的方法，且可以同时取得病变组织标本做病理检查，是判断病变良恶性的金标准。随着放大内镜及染色内镜的运用，结直肠的早期病变发现率明显升高。但由于结肠大部分为游离状态，结肠镜为软镜，在肠道检查中难免有盘曲结袢状态，而对于有粘连或者肠道走向复杂患者更加难以准确定位病变部位，从而导致腹腔镜手术时定位错误。Borda等[4]发现，结肠镜定位结直肠肿瘤准确率约为91.1%。结肠镜检查定位错误率为4.0%~20.8%[5,6,7]。研究发现，外科医生和非手术的内镜医生定位错误率也有显著的差别，相比于非手术的内镜医师，外科医生定位错误率更低（1.2%比9.0%），这可能与外科医生对肠道的黏膜、走向理解更为深刻有关[8]。
术中行肠镜检查，发现病灶后关闭外界光源，利用肠镜前端的光源定位，腹腔镜通过寻找肠镜的光源而定位病灶所在部位。该方法定位准确率高、经济且便捷，同时也是其他定位方法失败的补救定位方法，在临床中的运用比较广泛，但其也存在一定不足之处而限制其在临床的应用：（1）需要熟练操作的内镜医师，因为术中无菌的要求及其他方面的限制，患者的体位及检查者的体位无法像平常肠镜检查那样可以随意变动。（2）术中肠镜增加手术时间，特别对于难度大的患者，可能增加麻醉风险[9]。（3）增加术中感染的风险。（4）对于病灶距肛缘较远患者，术中肠镜定位过程中对肠腔充气造成肠道扩张，影响腹腔镜手术空间及视野，增加手术困难[10,11]。肠镜定位对于左半结肠的病灶术中效果好，且检查过程中小肠积气引起腹腔镜视野不够的影响小。而对于右半结肠的病灶效果较差，特别是小肠积气对手术视野的影响大。为解决这问题，国内也有学者尝试在检查前常规于回盲瓣处放置无损伤肠钳阻断肠管，定位结束退镜时充分吸气[12]，但因其较为繁琐而无法常规运用。
三、内镜下染色标记定位
内镜肠道刺青染色（endoscopictattooing）定位肠道病变是目前最为常用的定位方式[13]。内镜下发现病灶后，在距病灶边缘0.5~1.0cm处的0、3、6、9点或0、6点注射0.3~0.5ml染色剂至肠壁黏膜下层，行腹腔镜手术时通过寻找肠腔颜色沉着处确定病变部位。临床中所用的染色剂主要包括：印度墨、吲哚青绿（ICG）、靛蓝、亚甲基蓝等[14]。在动物试验中发现，只有印度墨和ICG黏膜下注射后能够显色超过48h，而其他染色剂在24h后已基本消失[15]。考虑临床中发现病灶到手术的时间常常超过24h，所以目前临床中肠道刺青染色定位主要运用印度墨和ICG染色（对于碘过敏患者禁用ICG定位）。
印度墨是目前运用最为广泛的染色剂，有病例报道，注射22年后仍可见染色区，这可能是组织周围缺少淋巴组织清除印度墨中的惰性因子有关[14]。印度墨在定位之前需要经过稀释和消毒，目前多数内镜医师采用可直接注射的SPOT?（GISupply，CampHill，Pennsylvania，USA）印度墨制剂。印度墨因其定位简单、长效且对人体的危害小而在临床广泛运用，其准确率高达97%[15]。印度墨定位失败的主要原因是穿刺深度难以掌握，超过肠壁浆膜层导致腹腔大片染色，影响视野，出现这种情况的概率并不低（1.8%~14.3%）[16,17]。可在黏膜下现注射1ml盐水后再注射印度墨，其在腹腔镜下的可视率高达98%[18]。印度墨局部注射极少引起黏膜下脓肿、发热、局限性腹膜炎等并发症，未见有全身并发症报道，但偶尔可以引起轻微的炎性反应、发烧和腹痛[18,19]。此外，印度墨也是在术后未形成瘢痕之前重要的随访标识，并有助于结直肠癌淋巴清扫定位[20,21]。但目前尚需更多的临床研究来证实。
放射性胶体是使用锝-99m锑胶体作为染色剂进行肠道刺青染色标记，在术中用伽马探头定位标识刺青染色部位，从而进行病灶定位[22]。因为设备的昂贵及放射性胶体对人体的危害尚有待更多的研究证实，该方法目前只有个例报道，在临床中并无推广。
纳米碳颗粒由~nm无菌颗粒组成，在手术前的24h前通过内镜注射在病灶周围的1~2cm处，在标识之后的14d内很容易在腹腔镜下寻找到纳米碳颗粒定位的病灶。有研究报道，应用纳米碳可准确定位病变组织，还可示踪腹腔淋巴结[23,24,25]。但该方法目前在临床中只有少数的报道，需要更进一步的研究其在临床中定位的优越性。
自体血定位是在行腹腔镜手术前，抽取患者自身静脉血10ml于病灶黏膜下注射定位，手术时在腹腔镜下寻找肠腔外浆膜面的局部红色标志点。其定位准确率高达95%，且无不良反应出现[26]。该方法方便、实用且经济，但目前在临床中仍只是少数运用，定位持续时间短，且对于其潜在的不良反应尚不明确。
四、其他方法
1．内镜下钛夹联合腹平片定位：
内镜下钛夹定位联合腹平片是一种简单实用的定位方法。结肠镜检查发现病灶后，在病灶的肛侧或肛口两侧分别行钛夹钳夹定位，并立即行卧位腹平片以确定金属夹的体表投影位置，为腹腔镜下手术切除定位病灶。国内有临床研究报道，术前钛夹联合腹平片定位肠道病变组织的准确率高而经济，有部分报道其准确率甚至可达%，且不影响腹腔镜的视野及操作空间[12]。钛夹能够牢固钳夹病灶周围组织，不易脱落，但患者在术前需及时行腹平片检查以确定钛夹部位，增加工作量，对于部分乙状结肠冗长患者，因肠管移位至右下腹与回盲部重叠或肠管盘曲而导致定位困难[27]。此外患者需要接受可能不止一次的X线照射。
2．荧光成像定位：
近年来，近红外光谱（~0nm）荧光成像凭借它强大的传输特性，为临床上许多检查提供了新的思路与方法，其中荧光钛夹定位肠内病变是其中之一。吲哚菁绿（ICG）是一种三碳菁染料，吸收光谱在~nm之间，将覆盖有ICG或者与ICG有相似吸收、发射光谱的琥珀酰亚胺酯CFTM的钛夹钳在病灶定位，在术前通过腹腔镜近红外荧光成像系统，在肠腔外侧可清晰识别肠腔内发光的荧光钛夹，从而可清晰识别、准确定位病灶所在部位。该技术解决了肠道刺青染色容易出现腹腔染色及不利于病理组织观察的不足。在猪及离体结肠中，荧光钛夹定位取得很好的定位效果，其安全性和准确性高，但该技术需要配备有带红外线成像的腹腔镜，难以在临床中广泛实行[28,29]。也可使用ICG的荧光橡胶带，在肠镜检查时固定在病灶周围，手术前使用近红外荧光腹腔镜系统寻找定位的病灶，该技术在动物实验中定位效果确切，但同样未见有人体的应用报道[30]。
3．磁环：
在行肠镜检查发现有病灶时，在镜头前方安置一个高磁性的环形磁环，并用金属钛夹固定于病灶一侧或者双侧，在行腹腔镜时用金属钛夹钳寻找病灶所在部位[31]。Warnick等[31]采用此方法对28例患者进行肠道肿瘤定位，其中27位定位明确，1位因位置偏移而定位失败。目前缺乏大数据的研究数据，其定位时间久有可能造成磁环脱落会造成定位错误。
四、总结
结直肠肿瘤的术前准确定位是腹腔镜手术的重要保障，有效、可靠、快捷及安全术前定位是临床迫切需要解决的难题之一。目前，综上多种肠道术前定位方法中，内镜肠道刺青技术相对可靠、准确和简便，值得临床推广，但仍有许多无法避免的问题尚需要继续完善，而对于近年出现的一些新的定位方法由于临床应用积累病例较少，需要更多的动物、临床研究来验证。
参考文献略
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